Перелом в боковом отделе тела нижней челюсти
13-02-2009
Эти переломы чаще возникают в месте приложения силы, т.е. являются прямыми. Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти любой локализации, в том числе и бокового отдела тела челюсти, во многом предопределено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Прежде чем говорить о характере смещения отломков нижней челюсти при ее переломе, следует напомнить о том, что представляют собой плоскости и оси. Из нормальной анатомии известно, что срединная плоскость делит тело человека на две симметричные половины. Параллельно ей располагаются сагиттальные плоскости, которые делят тело на отрезки, расположенные справа налево, т.е. на правую и левую части.
Перпендикулярно срединной плоскости в вертикальном направлении располагаются фронтальные плоскости, которые определяют отрезки, идущие спереди назад, т.е. делят тело на переднюю и заднюю части.
Перпендикулярно срединной и фронтальной проводят горизонтальные плоскости, которые определяют отрезки, расположенные друг над другом.
Через указанные плоскости можно провести оси: вертикальную, идущую сверху вниз; сагиттальную — спереди назад (продольная); фронтальную — справа налево (поперечная). Для упрощения восприятия и понимания излагаемого ниже материала мы сочли рациональным определять направление плоскости перелома тела нижней челюсти терминами «переднезаднее» или «заднепереднее». При этом первая часть слова в терминах обозначает точку, принадлежащую альвеолярной части, а вторая — точку, принадлежащую основанию (нижнему краю) тела нижней челюсти. Исходя из этого, «переднезаднее» направление обозначает, что плоскость перелома идет от альвеолярной части вниз и кзади к основанию тела нижней челюсти; «заднепереднее» — от альвеолярной части вниз и кпереди к основанию тела нижней челюсти. Эта терминология будет использована в основном при характеристике косых переломов тела нижней челюсти. Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси: в язычную сторону (орально), когда компактная пластинка челюсти с язычной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с вестибулярной; в вестибулярную сторону (вестибулярно), когда компактная пластинка с вестибулярной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с язычной.
Клинический опыт свидетельствует о том, что возможны как минимум три варианта направленности плоскости (щели) перелома через сагиттальную ось тела нижней челюсти. Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом, т.е. щель перелома на альвеолярной части и основании тела челюсти расположена на одной вертикальной линии. При этом линии излома наружного и внутреннего кортикальных слоев челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т.е. плоскость перелома не повернута по вертикальной оси (рис.4.2). Такого рода перелом чаще наблюдается в области моляров и премоляров. Смещение отломков в этом случае бывает значительным. Меньший отломок смещен внутрь и кверху. Наблюдается бугорково-бугорковый контакт зубов. Альвеолярная часть наклонена кнутри (за счет тяги челюстно-подъязычной мышцы и силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной в условиях подвижной точки опоры в височно-нижнечелюстном суставе). Основание тела нижней челюсти вместе с углом несколько развернуто кнаружи. Больший отломок под действием прикрепленной к нему передней группы мышц смещается книзу и в сторону перелома (под действием латеральной, в меньшей степени медиальной крыловидной мышц, а также челюстно-подъязычной, переднего брюшка Двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц с противоположной стороны).
Средняя линия, таким образом, будет смещена в сторону перелома. Фронтальная группа зубов на большом отломке не контактирует, а моляры и премоляры имеют бугорково-бугорковый контакт. Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луноч-кового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней гУбы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным.
Во втором варианте в отличие от первого плоскость перелома повернута по вертикальной оси вестибулярно, т.е. линия перелома наружного компактного слоя челюсти расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычного) — дальше/(рис.4.3). В этом случае щель перелома имеет косое направление спереди назад и снаружи внутрь. Отломки будут смещаться так/же, как было изложено выше. Однако дополнительно возможно смещение их в продольном направлении (переднезааднем) т.е. «наползание» друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отлом-кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. В третьем варианте в отличие от второго плоскость перелома повернута по вертикальной оси в язычную сторону (орально), т.е. имеется обратное расположение линий перелома кортикальных слоев: с язычной стороны она расположена ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее (рис.4.4). Щель перелома имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков, как правило, бывает значительным. Отломки также смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно смещается в язычную сторону, а угол и основание тела челюсти — кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении.
Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (оскольчатого перелома). Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти.
В клинической практике встречаются косые переломы бокового отдела тела нижней челюсти, когда плоскость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или, изредка, вперед к основанию тела челюсти. При этом плоскость косого перелома может быть не развернута вокруг вертикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внутреннем компактном слое челюсти будет располагаться на одном уровне от средней линии (рис.4.5). Если плоскость косого перелома развернута по вертикальной оси вестибулярно, наружный компактный слой челюсти располагается ближе к средней линии, а внутренний — дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), расположение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны — ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше.
Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет «переднезаднее» направление (см. условное обозначение), т.е. линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет «заднепереднее» направление и линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, смещения отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении.
При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко — через него. В последнем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы.
При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Реже самопроизвольные боли отсутствуют, но обязательно появляются при функциональной нагрузке. Если произошло смещение отломков, больные указывают на неправильное смыкание зубов, иногда — на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома.
Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области на стороне перелома определяется припухлость за счет или посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры, иммунного статуса, срока обращения больного за помощью. На коже в этой области может быть «синяк» (проявление гематомы) или она гиперемирована вследствие развивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка, реже — первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный в области ранее выявленного костного выступа.
Открывание рта невозможно в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. Со стороны преддверия и в подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении чувствительности кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна вследствие травматического периодонтита и сохранившейся иннервации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный.
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяются зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу ее тела, смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости.
